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    尿蛋白降不下来,进展为肾衰竭、尿毒症,竟是因为“吃得太少”!

     

    用可耐受的最大剂量,护我们肾脏一世平安...



    肾内科是近四十来年兴起的一个新兴科室,又因为只有10%的慢性肾病患者知道自己患病,所以肾病药物的市场很小。尽管世界上有8.5亿慢性肾脏病患者,也没有多少药厂愿意研制治疗肾病的药物。



    近半个多世纪,我们从风湿免疫科“偷来”糖皮质激素(泼尼松、甲泼尼龙等);再从器官移植和肿瘤科“偷来”免疫抑制剂(环孢素、环磷酰胺等);又从心血管科“偷来”降压药(普利类、沙坦类),还偷来了利尿剂、降脂药等等,东拼西凑,由此才逐步完善了尿蛋白的治疗,降低了肾病进展到尿毒症的风险。

    最好的护肾药物

    在众多的治疗尿蛋白的药物中,有些因为副作用大,比如激素、免疫抑制剂,不到万不得已,不会轻易使用;有些因为显效率不高,比如虫草制剂、鱼油等等,往往难以达到理想效果。

    显效率又高、安全性又好的降蛋白药物,是ACEI/ARB,也就是普利/沙坦类药物。两者同属血管紧张素抑制剂,一个收缩入球小动脉,阻挡外来压力;一个扩张出球小动脉,释放内部压力。兄弟俩一紧一松,共同为肾脏“减负”,病变的肾脏由此才得以休养生息。

    既能降血压、又能降蛋白、适应症又宽广的神奇作用,让普利/沙坦成了最好的护肾药物。



    两者效果基本相同,通常首选药物是普利,价格低一点。不过咱们亚洲人吃普利后容易咳嗽,出现咳嗽的患者占比近半数,这部分患者可换为沙坦。

    剂量不够,谈何疗效?

    理论上来讲,普利和沙坦可以大幅降低尿蛋白。可是在接诊患者的过程中,经常发现有些肾病患者在服用普利或沙坦后,尿蛋白只降低了1/10左右。怎么回事?



    这类药物本是高血压药,我们虽然将其“偷”了过来治疗肾病,但说明书没有改。说明书上还是写着治疗高血压、用标准剂量。可是标准剂量的普利/沙坦,只能降低15-20%的尿蛋白。比如24小时尿蛋白2g左右的患者,用药后尿蛋白降为1.6-1.7g,效果不明显,仍然有很大可能进展至肾衰竭、尿毒症。再用激素、免疫抑制剂,又会增加不良反应风险。

    尿蛋白降幅小,多是因为此药吃得太少,剂量不足。

    所以,我们肾内科的医生开药的时候,常会加大普利/沙坦的用药剂量,2-4倍剂量最常用。比如贝那普利40mg/日;缬沙坦320mg/日,都是4倍剂量,也是药典规定的最大剂量。权威肾病专著《The Kidney》(第10版)报道过缬沙坦用到8倍剂量。

    4倍剂量可以降低70%左右的尿蛋白,比如24小时尿蛋白定量2g的患者,通常可以降至0.5g左右。尿蛋白0.5g以下是完全缓解,达标了,也就是说这么低的尿蛋白基本不影响肾功能了。

    要提醒的是,不是所有肾病患者都能用大剂量普利/沙坦,肾友们不可擅自增减剂量。

    普利/沙坦药物的能用多大剂量,要考虑的东西很多:患者是不是有肾动脉狭窄?高血钾风险大不大?患者是老年人/年轻人/患儿?血管条件能不能承受?服药后会不会出现低血压?肾小球滤过率能不能撑得住?等等等等,这里不再一一赘述了。

    总之,肾病朋友们要多和自己的主管大夫沟通,用可耐受的最大剂量,来保护我们肾脏一世平安,免除尿毒症之苦。

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